О Б Р А З Е Ц
Заместителю главы местной администрации муниципального образования «Приморский  муниципальный район», начальнику управления по инфраструктурному развитию и муниципальному хозяйству    Елфимову Ю.А.
(руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, главе администрации 
г. Байконура, в котором гражданин состоит на учете в качестве нуждающегося 
в жилых помещениях (в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)
от гражданина (гражданки)   Иванова Ивана Ивановича		,
(фамилия, имя и отчество (при наличии)
проживающего (проживающей) по адресу: 163513, Архангельская область, Приморский район, п. Катунина, ул. Катунина , д.199, кв.99
(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу включить меня,  Иванова Ивана Ивановича, 12.12. 1949 г.р.	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
паспорт, 11 09  111111, ОВД Приморского района, 21.12.2009	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования	043-256-456-56	, в состав участников ведомственной целевой программы	
«Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации».
В соответствии с подпунктом
	«з»	пункта 5 Правил выпуска и реализации
	
государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2006 г. № 153 «Об утверждении Правил выпуска и реализации государственных жилищных сертификатов в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», имею право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Избранное место жительства (указывается только гражданами, 
указанными в подпунктах «а», «б», «з» и «и» пункта 5 указанных Правил)
                                                               Архангельская область	.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состою на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях 
(имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения)

с	«	-	»	-		-	г.	
Состав семьи:
супруга (супруг)  Иванова Марья Ивановна,  03.08.1949 г.р.	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
паспорт, 11 09  111111, ОВД Приморского района, 21.12.2009	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования	043-222-22-22	;	
дети:
сын (дочь)  Иванова Дарья Ивановна, 03.05.1978 г.р.	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
паспорт, 11 09  111111, ОВД Приморского района, 21.12.2009	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования	045-111-111-11	;	
родители:
отец (мать)  	,
(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		.	
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)
	,
(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, 
серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)
страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного

страхования		.	
О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом, в рамках реализации ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации» проинформирован.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)  Заверенную копию паспорта на Иванова И.И.	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
2)  Заверенную копию паспорта на Иванову М.И	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
3)  Заверенную копию паспорта на Иванову Д.И.	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
4)  Заверенную копию свидетельства о рождении на Иванову Д.И.
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
5)   Копия поквартирной карточки (выписку из домовой книги)	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)  Справку из Пенсионного фонда об общей продолжительности стажа работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностей
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
7)  Копию трудовой книжки	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
8)  Копию пенсионного удостоверения на Иванова И.И.                                     	;
(наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)
	;

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)		(подпись)		(дата)	
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона 
«О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования 
средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных 
членов моей семьи в целях участия в ведомственной целевой программе «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона «О персональных данных», со сведениями, представленными мной
в  Управление по инфраструктурному развитию и муниципальному хозяйству администрации муниципального образования «Приморский муниципальный район»
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, подразделения, администрации г. Байконура)
для участия в указанной ведомственной целевой программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Иванов Иван Иванович					
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)		(подпись)		(дата)	

Иванова Марья Ивановна					
(фамилия, имя и отчество (при наличии) 
совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)	

Иванова Дарья Ивановна					
(фамилия, имя и отчество (при наличии) 
совершеннолетнего члена семьи заявителя)		(подпись)		(дата)